中华慈善总会格列卫项目家属代领药申请表
一、格列卫项目申请援助的适应症：
1、费城染色体阳性（PH+）的慢性髓性白血病（CML）；
2、Kit（CD117）阳性，不可切除的（无法手术切除的）和或转移性恶性胃肠道间质瘤（GIST）。
二、格列卫项目主要援助的对象：
城镇低保和农村贫困人群（一期计划）。
三、申请救助程序:
1、申请救助病人，经咨询中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室热线（010—58692999），凡符合申请条件的慢粒病人，城市患者须持城市低保证、农村患者须持县级民政部门出具的特困户证明，到GIPAP医疗中心的注册医生处就诊。
2、注册医生评估申请患者是否符合格列卫药品适应症，并给符合适应症的申请人出具“中华慈善总会格列卫患者援助项目医学评估确认书”。
3、病人将“中华慈善总会格列卫患者援助项目医学评估确认书”、有效的低保特困证明及书面申请直接寄至中华慈善总会格列卫项目办公室。
4、中华慈善总会格列卫项目办公室收到病人医学材料，经过初审程序后，通知病人到本市慈善总会领取经济评估表格，填写完成后邮寄（使用邮政特快专递EMS）到中华慈善总会格列卫项目管理办公室进入办理程序。
四、申请年龄：
1、慢性髓性白血病患者申请年龄3周岁以上；
2、胃肠道间质瘤患者申请年龄18周岁以上。
五、申请注意事项：
1、申请前必须有相应医学评估中心的医学资料；
2、相应的医学检查费用由患者自己承担；
3、每年需要重新进行经济评估；
4、接收援助后，药物服用后的包装（药板及药盒）必须退回。
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