请教一下法律的有关知识,交通意外和社保。
我大概是11年的时候出车祸,然后手术责任6/4开,盆骨撞坏了,然后对方是深圳绿的公司的保险公司,很有经验的。打官司附加了一条,后续手术费对方不付。然后今年18年我的大腿骨和部分盆骨缺血性坏死,和内固定断裂,想用我的社保去做手术,医院却告知无法使用社保,要我去找深圳绿色的士公司不知道叫什么,和他们的保险公司。我现在就想用自己的社保做手术而已,我该怎么办?
用您自己的医保是不可能的。您应当再次起诉保险公司或者肇事者。打官司附加的条款无效。但后续治疗费用能不能得到赔偿与提供的证据有关,后续治疗费的产生必须与之前的交通事故造成的伤害有直接关系,最好要有医院或者鉴定机构出具的证明等材料,否则很难得到支持。
1、社保中,如果事故是第三者造成,而且第三者有责任,是不能报销的。;如果是意外事故,并没有第三方责任,则可以报销。
2、如果是上下班的时间段发生交通事故,可以算工伤,工伤需要到当地劳动局申报,需要工伤认定。
2011年7月1日我国正式发布实施的《中华人民共和国社会保险法》中规定了下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。
而交通事故多属于第三方责任事故,所以各地的医疗保险政策均将交通事故排除在医保范围之外。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定:参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。也就是说,在遭遇第三方侵害的交通事故时,是由侵权人在自己的责任限额内承担应付的医疗费,超出范围的,才可以找医保去报销。由此可得出,发生交通事故时,需要伤者自己或者肇事司机、保险公司来垫付医药费,在交通事故认定书出来后再按各自的责任比例来承担。该条规定的目的主要是为了防止伤者通过重复报销从中获利。基本医疗保险具备的是社会保障功能而不是盈利功能,这样规定具有一定的现实根据。
但该条的第二款也有规定:前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。这也是一条例外情况,只有在第三方无法支付的情况下,医保才会先行支付,并且在支付后有权向第三人追偿。“先行支付”听起来很好,但实际操作情况却不尽人意。发生交通事故后,很少出现肇事司机不确定的情况,若肇事司机逃逸导致第三人不确定,《道路交通安全法》第七十五条也规定由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用,而不是医保来报销。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款的规定“受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿”侵权行为人有义务赔偿受害人的后续治疗费。
而根据该解释第十九条第二款的规定“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”后续治疗费用一般应该在实际发生后另行起诉。但有医疗证明或者鉴定证明以后必然发生的费用,可以要求侵权人一次性进行赔偿。
司法依据:
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条
受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。